miércoles, 28 de noviembre de 2012

Clasificación de la gravedad de la exacerbación del Asma

Descripción del Asma
Patogenia 
Factores desencadenantes
Examen físico
Criterios clínicos
Manejo del paciente con asma
Recomendaciones para el manejo escalonado del paciente 


Clasificación de la gravedad de la exacerbación

Exacerbación leve: el paciente presenta disnea al caminar, frecuencia respiratoria menor a 30 rpm, frecuencia cardiaca menor a 100lpm y saturación mayor al 92%. Su flujo espiratorio máximo es mayor al 70% del valor teórico.

Exacerbación moderada: el paciente presenta disnea de reposo, frecuencia cardiaca varía entre 100 y 120 lpm y puede tener taquipnea mayor a 30 rpm. La flujometría es de 50-70% del valor teórico y la oximetría de pulso de muestra saturación menor o igual a 92%.

Exacerbación grave: la disnea no le permite hablar frases completas, taquipnea mayor a 30 rpm y taquicardia mayor a 120 lpm. El flujo espiratorio máximo es menor a 50% del valor teórico y la saturación es inferior a 90%. El paciente debe ser hospitalizado y eventualmente trasladado a UCI para manejo agresivo con broncodilatadores y corticoides iv.

Exacerbación con riesgo vital: existe compromiso de conciencia, bradicardia, esfuerzo respiratorio débil y tórax “silencioso”. El flujo espiratorio máximo (que no debe realizarse si el paciente presenta las características descritas) es menor a 30% y la oximetría revela hipoxemia. Debe ser trasladado a UCI para manejo con ventilación mecánica.

Manejo de las exacerbaciones en el asma bronquial

Descripción del Asma
Patogenia 
Factores desencadenantes
Examen físico
Criterios clínicos
Manejo del paciente con asma
Recomendaciones para el manejo escalonado del paciente 


Manejo de las exacerbaciones en el asma bronquial 

Las exacerbaciones pueden ser desencadenadas por agentes específicos o inespecíficos, pero se asocian con frecuencia a la disminución o suspensión del tratamiento por parte del paciente.

El objetivo del tratamiento de una exacerbación es aliviar la obstrucción bronquial y la hipoxemia lo más rápido posible para prevenir recaídas.

La estimación apropiada de la gravedad de la exacerbación es imprescindible para una buena toma de decisiones. La evaluación inicial debe incluir elementos subjetivos y objetivos. Su objetivo es determinar:

· Gravedad de la obstrucción respiratoria.

· Nivel de hipoxemia.

· Estabilidad cardiovascular.

Clasificación de la gravedad de la exacerbación

Recomendaciones para el manejo escalonado del paciente con asma bronquial

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Patogenia 
Factores desencadenantes
Examen físico
Criterios clínicos
Manejo del paciente con asma


Recomendaciones para el manejo escalonado del paciente con asma bronquial 

Asma ocasional: los pacientes solo requieren tratamiento cuando presentan síntomas. Si el único desencadenante es el ejercicio, debe indicarse un B2 adrenérgico unos 15 minutos antes de realizarlo.

Asma leve: la via aérea de estos pacientes tiene inflamación crónica, y por lo tanto requieren del uso de antiinflamatorios en forma permanente. Se debe controlar al paciente en forma periódica. Se recomienda tratamiento con corticoides inhalatorios, en dosis de 400 a 500 µg al dia.

Asma moderada: presenta un grado mayor de inflamación de la via aérea. Deben ser tratados con una dosis inicial de corticoides inhalatorios de 800 a 1000 µg por dia, asociado a un fármaco B2 adrenergico de acción prolongada para lograr el control de los síntomas. Debe evaluarse luego de un mes para ajustar dosis de medicamentos.

Asma grave: esta forma de asma es la que concenta mayor morbilidad y mortalidad. Se debe tratar con prednisona oral 0,5 mg/kg/dia, asociado a corticoides inhalatorio en dosis de 2000µg/dia. Se debe asociar un B2 adrenergico de acción prolongada para lograr el control de los síntomas.


Clasificación de la gravedad de la exacerbación

Tratamiento farmacológico del Asma


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Criterios clínicos
Manejo del paciente con asma


Tratamiento farmacológico 

El manejo farmacológico del paciente asmático es individual. Los fármacos útiles en el paciente asmático se dividen en controladores y aliviadores o sintomáticos .Los controladores deben administrarse regularmente con el objetivo de controlar la inflamación y de esa manera modificar la historia natural de la enfermedad, en cambio lo aliviadores son utilizados en caso de que el paciente presente algún síntoma.

CONTROLADORES:

Corticoides Inhalados

· Disminuyen la hiperreactividad bronquial.

· Mejoran unción pulmonar.

· Disminuyen síntomas y exacerbaciones.

· Mejoran calidad de vida.

· Deben usarse por tiempo prolongado.

· Las dosis altas tienen efectos sistémicos.


B2 Adrenérgicos de acción prolongada

· Agregados a corticoides inhalados permite mejorar el control del asma.

· Permiten reducir dosis de inhalador de rescate.

· Reducen el número de exacerbaciones.

· Permitiría modificar favorablemente la remodelación secundaria.

· No producen tolerancia a estímulos broncos constrictores.


Antileucotrienios

· Disponibilidad oral con mínimos efectos colaterales.

· Su eficacia es inferior a corticoides inhalados a bajas dosis.

· No reemplazan a B2 de acción prolongada.

· Pueden ser útiles en asma por aspirina.


Metilxantinas

ALIVIADORES:

B2 adrenérgicos de acción corta

· Relajan la musculatura lisa

· Mejoran el clearance mucociliar.

· Disminuyen la permeabilidad vascular.

· Estabilizan mastocitos y basófilos.

· Producen: taquicardia, temblor e hipocalemia.


Anticolinérgicos.

· Son broncodilatadores y actúan mediante una inhibición del tono bronquial.

Educación: El desconocimiento de la evolución natural por parte de los pacientes favorece un abandono de la terapia de mantención (antiinflamatoria), lo que puede facilitar el deterioro de la función pulmonar y la remodelación de la vía aérea, llevando a obstrucción irreversible.

Se ha demostrado que la educación de los pacientes puede permitir el desarrollo de habilidades y destrezas que les permiten un automanejo para evitar necesidad de visitas a urgencias, hospitalizaciones, etc. mediante un control oportuno de la crisis.


Recomendaciones para el manejo escalonado del paciente 
Clasificación de la gravedad de la exacerbación

Manejo del paciente con asma bronquial


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Examen físico
Criterios clínicos


Manejo del paciente con asma bronquial 

Deben ser consideradas como guía terapéutica y adaptadas a cada paciente en forma individual.

Control de los agentes específicos e inespecíficos que causan o desencadenan asma: La sensibilización a alérgenos precede al desarrollo del asma bronquial por lo que nuevas exposiciones provocan inflamación de la vía aérea y por ello exacerbaciones de la enfermedad.


Recomendaciones para el manejo escalonado del paciente 
Clasificación de la gravedad de la exacerbación

Clasificación de la gravedad del Asma


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Patogenia 
Factores desencadenantes
Examen físico
Criterios clínicos


Clasificación de la gravedad del asma 

Clasificar la gravedad del asma permite definir el tipo de tratamiento que el paciente necesita, utilizamos la de la sociedad chilena de enfermedades respiratorias.

Según la frecuencia de sus síntomas y función pulmonar separa a los pacientes en dos grandes grupos: asmáticos intermitentes y persistentes.


*Basta la presencia de un criterio para clasificar al paciente. Escoger siempre el más grave. Cualquier paciente puede tener una crisis grave, independiente del nivel de clasificación. Los pacientes pueden cambiar de nivel de gravedad.


Manejo del paciente con asma
Recomendaciones para el manejo escalonado del paciente 
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Criterios clínicos de Asma


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Factores desencadenantes
Examen físico


Criterios clínicos 
Los siguientes criterios corresponden a los generados por la comisión de asma de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias (SER) publicadas en las normas del ministerio de salud (MINSAL).

Las sospechas fundadas de asma se basan en la presencia de al menos 3 de los siguientes criterios:

· Historia de asma en la infancia

· Historia de sibilancias recurrentes

· Historia de disnea o sensación de pecho apretado recurrentes.

· Historia de tos o disnea inducidas por: risa, ejercicios, frio, agentes irritantes.

· Alivio inmediato (más menos 15 minutos) con uso de broncodilatadores.

· Alivio espontaneo en corto tiempo (horas) de síntomas previos

Criterios funcionales: se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios

· PEF menor o igual al 70% del valor teórico que regresa a lo normal con dos puff de salbutamol.

· PEF menor o igual 70% del valor teórico que se normaliza después de una semana de tratamiento con prednisona 0,5 mg/Kg, y después de 2 puff de salbutamol.

· Espirometría con alteración obstructiva que se normaliza con 2 puff de salbutamol.

· Sospecha fundada con PEF o espirometría normal que mejora síntomas con broncodilatador.

· Examen de bronco provocación anormal.


Manejo del paciente con asma
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Exámenes diagnósticos de Asma

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Examen físico

Exámenes diagnósticos 
La objetivación de la obstrucción bronquial, su reversibilidad y su variabilidad son elementos claves para establecer con claridad los diagnósticos del asma bronquial .Los métodos más utilizados además de la historia clínica son:

-ESPIROMETRIA (determinantes VEF1 y CVF): Sugiere el diagnostico de asma en presencia de una alteración ventilatoria obstructiva que se normaliza o mejora al menos en un 15% (con un mínimo de 200 ml) en respuesta al uso de un broncodilatador espontáneamente o luego de un tratamiento con corticoides. También es útil para definir la gravedad del asma y para su seguimiento.

-FLUJOMETRIA (Determinante PEF): La determinación del flujo espiratorio máximo se hace durante una maniobra de espiración forzada .Sin embargo a diferencia de la espirómetria, lo que aquí se mide es el flujo máximo y no la capacidad vital forzada .Al igual que la espirometría es dependiente del esfuerzo y la comprensión del paciente .Sus valores son menos consistentes que la espirometría, sin embargo el aparato es más portátil y económico que el espirómetro.

El PEF sugiere el diagnostico de asma cuando muestra variaciones de más del 20 % en respuesta al uso de broncodilatador, o luego de un tratamiento con corticoides.

Exámenes de bronco provocación: Si al momentos de la evaluación el paciente no presenta síntomas se debe realizar una prueba de bronco provocación con metacolina, histamina o de ejercicio .Estos buscan evaluar si existe hiperreactividad bronquial (HRB) .

Tradicionalmente se ha establecido que existe HRB cuando se produce una caída del VEF1 mayor al 20% del valor basal, con concentraciones de metacolina menor o igual a 8 mg/mL. Sin embargo la última recomendación de la ATS, sitúa la concentración máxima de metacolina en 16 mg/mL.

OTROS:

· Radiografía de tórax: Es anormal solo cuando el paciente está muy obstruido, en cuyo caso hay signos de atrapamiento aéreo.

· Exámenes de sangre: No existen exámenes de sangre para evaluar la presencia de asma, sin embargo se puede utilizar para investigar la base alérgica de la enfermedad.

· Exámenes cutáneos de alergias: En ocasiones solo son de ayuda en el manejo terapéutico.

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Examen físico del Asma


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Patogenia 
Factores desencadenantes


Examen físico 

La alteración más característica es la auscultación de sibilancias en el examen pulmonar o sobre la tráquea, por lo que se dice que todo lo que sibila es asma hasta que se demuestre lo contrario.

Un paciente puede tener una obstrucción bronquial leve y no tener sibilancias al respirar de forma normal por lo que se debe buscar la presencia de sibilancias en espiración forzada y frente a una obstrucción bronquial grave se debe hacer mediciones de la función pulmonar.


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Diagnóstico Clínico del Asma


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Diagnóstico Clínico 

El diagnostico de asma se plantea frente a la presencia de episodios de disnea, sibilancia y tos. Sin embargo muchos pacientes asmáticos solo tienen uno de estos síntomas al momento de consultar, por lo tanto estos síntomas no son muy sensibles ni muy específicos para el asma.

Hay otras situaciones clínicas que orientan al diagnóstico del asma como:

· Síntomas que aumentan o disminuyen en relación a las estaciones del año.

· Síntomas nocturnos

· Aumento de síntomas en relación a la exposición a ejercicios, aire frio, alérgenos, contaminantes ambientales, infecciones respiratorias agudas.

Sin embargo ninguno de estos síntomas es específico del asma ya que se pueden presentar en el EPOC y en la insuficiencia cardiaca congestiva.

Una historia familiar de asma es también de ayuda diagnostica.

Examen físico

Factores desencadenantes del Asma


Descripción del Asma
Patogenia 


Factores desencadenantes 

· Factores genéticos: Hay un significativo componente genético involucrado en el asma (su heredabilidad se ha reportado en el rango de 36 a 72 %) .Dentro de los genes asociados al asma tenemos: Cromosoma 5, Cromosoma 6, Cromosoma 11, Cromosoma 12, Cromosoma 14 y Cromosoma 16.

· Factores ambientales: La Nutrición intrauterina y la exposición precoz a alérgenos son factores críticos en determinar el nivel de sensibilización de las vías aéreas, así también el tabaquismo materno antes y después del nacimiento es un factor de riesgo para el desarrollo de una enfermedad respiratoria.

Otros factores ambientales potencialmente involucrados se relacionan con el estilo de vida de la población, nivel socioeconómico, tamaño familiar, dieta, etc.


Examen físico
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Clasificación de la gravedad de la exacerbación

Patogenia del Asma

Descripción Asma

Patogenia 

Actualmente el asma se considera una enfermedad causada por una respuesta inmune mediada por linfocitos T helper 2 (Thp2) frente a alérgenos inhalados, en la cual la inflamación crónica de la vía aérea inducida inmunológicamente ocasiona bronco constricción frente a estímulos tanto inmunológicos cómo no inmunológicos.

Los cambios estructurales de la VA están presentes en el asma grave pero también en versiones moderadas a leves de la enfermedad. Estos cambios incluyen hipertrofia del musculo liso bronquial ,hiperplasia de glándulas mucosas ,angiogénesis y un aparente engrosamiento de la membrana basal ocasionado por el depósito de colágeno tipo 1,3,5,fribronectina y tenascina en la lámina reticular bajo la membrana basal( fibrosis subepitelial).


Factores desencadenantes
Examen físico
Criterios clínicos
Manejo del paciente con asma
Recomendaciones para el manejo escalonado del paciente 
Clasificación de la gravedad de la exacerbación

Descripción Asma

ASMA BRONQUIAL

Es un trastorno inflamatorio crónico persistente, que se caracteriza por una obstrucción de las vías aéreas a causa de una hiperreactividad bronquial.

Es heterogénea, con gran diversidad en su origen genético, expresión clínica, respuesta terapéutica e influencias ambientales .La patogenia del asma involucra muchas células y mediadores y la contribución individual de cada factor probablemente sea diferente en cada paciente.

La inflamación de la vía aérea es uno de los principales problemas en los pacientes con asma y ya que la inflamación mantenida lleva a daño y remodelación de la vía aérea .Un inicio precoz del tratamiento antiinflamatorio puede modificar el curso de la enfermedad y limitar la progresión de la fibrosis subepitelial y la remodelación de la vía aérea.

La historia natural del asma demuestra que la mayoría de los casos la enfermedad se inicia durante los primeros años de vida en especial durante la etapa preescolar.

Patogenia 
Factores desencadenantes
Examen físico
Criterios clínicos
Manejo del paciente con asma
Recomendaciones para el manejo escalonado del paciente 
Clasificación de la gravedad de la exacerbación